Søknad om godkjenning

Søknaden gjelder:
Veileder innføringsseminarVeileder videregående seminarLæreterapeut

Fornavn:

Etternavn:

Adresse:

Telefon:

E-post:

Angi årstall for avsluttet universitetseksamen og offentlig autorisasjon:

Eksamen:

Autorisasjon:

Når oppnådd spesialistgodkjenning:

Dato for diplom for godkjent videregående seminar:

Antall ikke-trygdefinansierte terapitimer:

Gi en oversikt over faglig yrkeskarriere med beskrivelse av klinisk praksis:

Beskriv nåværende faglige arbeidsoppgaver:

Eventuell annen psykoterapiutdanning i tillegg til videregående seminar:

Opplys om relevant psykoterapeutisk praksis
etter gjennomført videregående seminar:

Intensiv langtidsterapi – Antall avsluttede og antall pågående,
med angivelse av timefrekvens og lengde:

Undervisnings- og psykoterapiveiledningserfaring av studenter på
universitetsnivå eller av psykologer/leger under spesialistutdanning
(etter egen godkjent psykoterapiutdanning):

Eventuell deltagelse i eller gjennomført langsgående veiledningsseminar
og/eller deltagelse i veiledningskurs:

Deltagelse i psykoterapeutisk fagmiljø.
Angi møtehyppighet og deltagernes fagbakgrunn: